Amebiasis

¿Que es la amebiasis/ amibiasis?

La amebiasis se considera como una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo y se encuentra dentro de las enfermedades de origen parasitario, especialmente en el mundo en desarrollo, es la tercera causa de muerte después de la malaria y la esquistosomiosis.

Esta enfermedad afecta al 10% de la población mundial, es frecuente en países subdesarrollados con clima tropical y es responsable de aproximadamente 100 mil muertes por año en el mundo. La amebiasis también se presenta en urbes localizadas en grandes altitudes como la Ciudad de México e inclusive dentro del círculo polar ártico, como en San Petersburgo, Rusia, ciudad en donde fue descubierto su agente etiológico.

La amebiasis se define como la infección producida por Entamoeba histolytica sin embargo el reconocimiento de Entamoeba dispar y Entamoeba moshkovskii en humanos ha complicado más el diagnóstico de histolytica. Estas tres especies son morfológicamente indistinguibles y las dos primeras se consideran comensales. Sin embargo pueden desempeñar un papel patógeno. (Chachin, L., 2013)

Clasificacion

Reino	Protista
Filo:	Amoebozoa
Clase:	Archamoebae
Orden:	Entamoebida
Familia:	Entamoebidae
Género:	Entamoeba
Especie:	Entamoeba histolytica

Ciclo de vida

1 Quistes y trofozoítos se pasan por las heces fecales

Los quistes se encuentran típicamente en heces formadas, mientras que los trofozoítos se encuentran típicamente en las heces diarreicas

2 La infección por Entamoeba histolytica se produce por la ingestión de quistes maduros en heces, cdalimentos, el agua, o las manos

3 Exquistación  se produce en el intestino delgado

4 Trofozoítos  se liberan, migran al intestino grueso

5 Los trofozoítos se multiplican por fisión binaria y producen quistes 

las dos fases pasan a las heces y vuelvel al numero 1

(Center for Dease Control and Prevention)
http://www.cdc.gov/parasites/amebiasis/biology.html

Cuadro Clinico 

La amebiasis intestinal se caracteriza clásica mente por disentería y dolor abdominal.  Histológicamente, se pueden observar los trofozoítos en la pared intestinal y las típicas úlceras en forma de botella. El colon ascendente es la región del intestino grueso más afectada. La colitis grave se manifiesta con disentería severa, dolor abdominal y raramente fiebre.

La expresión clínica extraintestinal más frecuente es el AHA debido a la diseminación hematógena de las amebas desde el colon al hígado vía la vena porta

El diagnóstico tradicional se establece con el cuadro clínico,análisis de sangre e identificación del parásito en las heces. El primero

se caracteriza por:

1)diarrea líquida, generalmente acompañada de moco y sangre

2)fiebre

3)sudoración excesiva

4)cefalea

5)cansancio

6)pérdida del apetito y baja de peso

7)náuseas y vómitos

8)algunas ocasiones dolor en el tórax

9)leucocitosis

10)dolor intenso en el abdomen, sobre todo al presionarlo.

(Garcia, A., Saavedra, E., Nequiz, M., Perez,R., 2011) 

Mecanismos moleculares de virulencia

Uno de los factores del parásito que puede explicar la diversidad de los cuadros clínicos que se observan en la amebiasis humana es la variabilidad del grado de virulencia que presentan las diferentes cepas de E. histolytica (avirulenta, intermedia o altamente virulenta).

Debido a que la virulencia de este parásito no ha podido explicarse solamente por la actividad de sus moléculas citotóxicas (adhesinas, fosfolipasas y ameboporos) o proteolíticas (proteasas de cisteína), para estudiar sus mecanismos de virulencia se han hecho ensayos en ratones higados de ratones, comparando funcional y molecularmente E. histolytica virulenta y no virulenta.

Durante el analisis se encontro que ambas cepas realizan de igual forma algunas funciones in vitro asociadas con su virulencia (eritrofagocitosis, resistencia a complemento, actividad citotóxica y proteolítica), sólo E. histolytica no virulenta es eliminada del hígado de hámster en menos de 24 h después de la inoculación. Además, utilizando el fármaco antiinflamatorio metilprednisolona (el cual tiene un efecto negativo en la generación de ROS y NO) inhibe dicha eliminación. 

Lo anterior sugiere que el sistema inmune adaptativo no está involucrado en este fenómeno y que igual a lo que sucede en condiciones in vitro, el oxígeno y moléculas derivadas del sistema inmune innato como complemento, ácido hipocloroso, ROS y NO pueden ser los responsables de la eliminación temprana de las amibas no virulentas.
Además, mediante experimentos in vitro sabemos que de todas las moléculas mencionadas, solamente la resistencia a oxígeno, peróxido de hidrógeno y ácido hipocloroso se correlacionan con la virulencia del parásito.

Está documentado que la amiba es un organismo microaerofílico que no tolera más del 5% de oxígeno; resulta interesante que la exposición subletal a este gas incremente su susceptibilidad a complemento, peróxido de hidrógeno y ácido hipocloroso, entonces cuando las amibas virulentas arriban al hígado del hámster a través de la circulación, se encuentran con una concentración tóxica de oxígeno (6-13%) que las sensibiliza (~70% de la población) a la lisis por el complemento, peróxido de hidrógeno y ácido hipocloroso. Posteriormente, las amibas que sobreviven continúan su crecimiento debido a: 

1.La sobreexpresión de moléculas antioxidantes y de reparación de los centros de hierro-azufre(Fe-S) de sus proteínas. 

2.Que los macrófagos del hígado tienen inhibida su capacidad para producir ROS. 

3.Que los PMN y macrófagos, que rodean a las amibas durante el desarrollo del AHAH, no expresan la enzima iNOS (responsable de la síntesis de NO).

Además, está documentado que la expresión de adhesinas, ameboporos y proteasas de cisteína, los cuales participan en la evasión inmune y metabolismo, son esenciales para la supervivencia del parásito. (Garcia, A., Saavedra, E., Nequiz, M., Perez,R., 2011) 

Respuesta del sistema inmune del huésped ante la amebiasis intestinal.

El ácido estomacal sirve como primera línea de defensa en contra de los enteropatógenos, pero los quistes de las amibas son altamente resistentes a esta sustancia; una vez ingeridos desenquistan en el lúmen del intestino.

La mucina es una glicoproteína secretada por las glándulas submucosas, y es el constituyente principal de la capa protectora de moco. Los trofozoítos se unen a la superficie del tejido del huésped vía Gal/GalNac lectina. La amiba secreta proteasas de la cisteína, lo que rompe la barrera de moco y facilita la invasión del tejido. Las células del epitelio intestinal dañadas liberan potentes quimiosinas para reclutar las células del sistema inmune al sitio de invasión. 

Los macrófagos activados liberan TNF- α, estimulando a los leucocitos polimorfonucleares y macrófagos para que liberen radicales libres de oxígeno (ROS) y óxido nítrico (ON), los cuales matan a los parásitos. Estos ROS y ON también pueden contribuir a la destrucción del tejido.

Los linfocitos activados también son capaces de liberar IFN-Y que activa a los macrófagos y polimorfonucleares.

Mecanismos de evasión al Sistema inmune del huésped

E. histolytica inhibe el estallido respiratorio de los macrófagos usando arginasa, que conviente la L-arginina, un sustrato para la oxido-nítrico sintasa, a L-ornitina. Esto agota el suministro de L-arginina que los macrófagos utilizan para producir óxido nítrico.

La ciclooxigenasa (COX) en las amibas o en los macrófagos expuestos a amibas produce la molécula inmunorregulatoria; PGE2. La PGE2 suprime las funciones efectoras de los macrófagos elevando los niveles de cAMP, lo que resulta en una inhibición de la producción de óxido nítrico, disminuyendo la expresión de complejo mayor de histocompatibilidad II (MHC-II) y producción de TNF- α.
La peroxiredoxina amébica es una proteína de superficie de 29-kDa, que provee resistencia a las especies reactivas de oxígeno de los neutrófilos a la amiba. 
(Shannon N.,Nona M.,William A., 2013)

Incidencia en Mexico 

En México a pesar de que las enfermedades diarreicas han ido a la baja, y que esta patología ha presentado una disminución en el número de casos e incidencia en los últimos años continúa manteniéndose entre las primeras veinte causas de morbilidad, así pasó del quinto
lugar obtenido durante el 2003 al sexto lugar en el 2008, con una incidencia nacional de 972.6 a una de 498.5 respectivamente

De acuerdo a la distribución geográfica de la amebiasis en el país, los estados del sur y sureste son los que presentan la mayor incidencia.

Con respecto al sexo en el año 2008 el mayor porcentaje de los casos correspondio a las mujeres con 56.03%, e incidencia de 549.6, en los hombres fue del 43.97% e incidencia de 445.6 ambas por 100 000 habitantes

Segun la edad de los grupos que presentaron el mayor numero de casos estuvieron distribuidos de la siguiente forma: <1 año de edad con una incidencia de 1421.5, de 1-4 años 1280.8 y de 5-9 años 702.2. El grupo de edad que resulto menos afectado estuvo dentro de la poblacion economicamente activa que se encuentra entre los 25-44 años.
(Secretaria de Salud)

Tratamiento y Prevencion

La cloroquina, emetina y metronidazol, que muestran buena absorción intestinal, están indicados para la amebiasis intestinal o extraintestinal, y el metronidazol es el fármaco de elección debido a sus mínimos efectos secundarios. Existen otros fármacos en el mercado para el tratamiento de la amebiasis, sin embargo los descritos anteriormente son los más utilizados en la práctica médica.

(Garcia, A., Saavedra, E., Nequiz, M., Perez,R., 2011) 

Las medidas de prevención de la amebiasis son extraorinariamente simples: lavado de manos antes y después de ir al baño, desinfección de agua y hortalizas con soluciones que contengan yodo, evitar la ingestión de alimentos en la vía pública y educación básica en salud. Debido a que estas estrategias han sido difíciles de alcanzar en países en vías de desarrollo se está en la búsqueda de una vacuna de antígenos recombinantes, como la lectina Gal/GaINac.

(Ximenes C., Moran P., Ramos F., Ramiro M., 2007)

Bibliografia

Centro de control y prevencion de enfermedades

http://www.cdc.gov/parasites/amebiasis/biology.html 

Secretaria de salud

http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/boletin/2009/sem49.pdf  

Olivos, A., Saavedra, E., Nequiz, M., Perez, R. (2011). Amibiasis: mecanismos moleculares de la patogenecidad de Entamoeba histolytica. 15/06/2015, de Facultad de Medicina UNAM Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2011/un112c.pdf

Chachin, L. (2013). Amebiasis: aspectos clinicos, terapeuticos y de diagnostico de la infeccion. Junio 15,2015, de Revista Medica Chile Sitio web: http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v141n5/art09.pdf

Ximenez, C., Moran, P., Ramos, F., Ramiro, M. . (2007). Amibiasis intestinal: estado actual del conocimiento . Junio 15,2015, de Medicina Internacional de Mexico Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2007/mim075g.pdf 

Shannon, N., Nona, M., William, A.. (2013). Host Inmune response to intestinal amebiasis. Junio 15,2015, de PLOS Sitio web: http://journals.plos.org/plospathogen/article?id=10.1371%2Fjournal.ppat.1003489